Утверждена
Указом Президента 
Российской Федерации
от 23.06.2014 № 460 
В отдел правового и кадрового обеспечения Департамента Смоленской области 
по социальному развитию _______________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
	
СПРАВКА<1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера<2>
Я, Козлова Раиса Дмитриевна, 18 сентября 1965 г.р. паспорт 6610 №542033, выдан 13.10.2010 г. ТП в с. Новодугино МО УФМС России по Смоленской области в городе Вязьма,
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
СОГБУ «Болшевский специальный дом для престарелых и супружеских пар пожилого возраста», директор,
 (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу: 215236, Смоленская область, Новодугинский район, д.Болшево, ул.Лесная, д.8.
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                     (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
_______________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)

за отчетный период с 1 января 2016г. по 31 декабря 2016г. об имуществе, принадлежащем Козловой Раисе Дмитриевне      
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на «___» ________20___г.

--------------------------------
<1> Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
<2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.
	Раздел 1. Сведения о доходах<1>

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы	381565,24	
2	Доход от педагогической и научной деятельности	нет	
3	Доход от иной творческой деятельности	нет	
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	нет	
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	нет	
6	Иные доходы (указать вид дохода):

	нет	
7	Итого доход за отчетный период	381565,24	

	-----------------------------
	<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
	<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

	Раздел 2. Сведения о расходах <1>

№ п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения<2>	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:

	нет	нет	нет	
2	Иное недвижимое имущество:

	нет	нет	нет	
3	Транспортные средства:

	нет	нет	нет	
4	Ценные бумаги:

	нет	нет	нет	

	-----------------------------
	<1> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г.  № 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
	<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
	
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собствен-ности<1>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Основание приобретения и источник средств<2>	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки<3>:

	нет	нет	нет	нет	
2	Жилые дома, дачи: жилой дом

	Совместное с супругом Козловым А.А.	215236, Смоленская область Новодугинский район деревня Болшево, ул.Лесная,д.8	117,0	Договор приватизации №4 от 08.04.1992 г.	
3	Квартиры:

	нет	нет	нет	нет	
4	Гаражи:

	нет	нет	нет	нет	
5	Иное недвижимое имущество:

	нет	нет	нет	нет	

	-----------------------------
	<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
	<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
	<3> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
	3.2. Транспортные средства

№ п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности<1>	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:

	нет	нет	
2	Автомобили грузовые:

	нет	нет	
3	Мототранспортные средства:

	нет	нет	
4	Сельскохозяйственная техника:

	нет	нет	
5	Водный транспорт:

	нет	нет	
6	Воздушный транспорт:

	нет	нет	
7	Иные транспортные средства:

	нет	нет	

	-----------------------------
	<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

	Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Остаток на счете <2> (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств<3> (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1	ВСП №8609/00128 Смоленское отделение №8609 ОАО «Сбербанк России» Новодугинский р-он с. Новодугино ул. Советская д.9	Российский рубль	16.07.2004 г.	6204,06	Не превышает	
2	ВСП №8609/00128 Смоленское отделение №8609 ОАО «Сбербанк России» Новодугинский р-он с. Новодугино ул. Советская д.9	Российский рубль	23.01.2015 г.	39955,79	Не превышает	
3	ВСП №8609/0128 Смоленское отделение №8609 ОАО «Сбербанк России» Новодугинский р-он с. Новодугино ул. Советская д.9	Российский рубль	28.04.1999 г.	0,92	Не превышает	
4	нет	нет	нет	нет	нет	
5	нет	нет	нет	нет	нет	

	-----------------------------
	<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
	<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
	<3> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

	Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
	5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

№ п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации<1>	Место-
нахождение организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>	
1	2	3	4	5	6	
1	нет

	нет	нет	нет	нет	
2	нет

	нет	нет	нет	нет	
3	нет

	нет	нет	нет	нет	
4	нет

	нет	нет	нет	нет	
5	нет

	нет	нет	нет	нет	

	-----------------------------
	<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
	<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
	<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
	<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

	5.2. Иные ценные бумаги

№ п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<2> (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1	нет

	нет	нет	нет	нет	
2	нет

	нет	нет	нет	нет	
3	нет

	нет	нет	нет	нет	
4	нет

	нет	нет	нет	нет	
5	нет

	нет	нет	нет	нет	
6	нет

	нет	нет	нет	нет	
	
	Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ___________________________________________________.

	-----------------------------
	<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".
	<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

	Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
	6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

№ п/п	Вид имущества<2>	Вид и сроки
пользования<3>	Основание пользования<4>	Место-нахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	
1	2	3	4	5	6	
1	нет

	нет	нет	нет	нет	
2	нет

	нет	нет	нет	нет	
3	нет

	нет	нет	нет	нет	
4

	нет

	нет	нет	нет	нет	
5

	нет

	нет	нет	нет	нет	

	-----------------------------
	<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
	<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
	<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
	<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
	
6.2. Срочные обязательства финансового характера<1>

№ п/п	Содержание обязательства<2>	Кредитор (должник)<3>	Основание возникно-вения<4>	Сумма   обязательства/
размер обязательства по состоянию на отчетную дату<5> (руб.)	Условия обяза-тельства<6>	
1	2	3	4	5	6	
1	нет

	нет	нет	нет/нет	нет	
2	нет

	нет	нет	нет/нет	нет	
3	нет

	нет	нет	нет/нет	нет	
4

	нет

	нет	нет	нет/нет	нет	

	Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«       » марта 2017г.                                          Козлова Р.Д.
	(подпись лица, представляющего сведения)
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

	-----------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.