Утверждена
Указом Президента 
Российской Федерации
от 23.06.2014 № 460 
В отдел правового и кадрового обеспечения Департамента Смоленской области 
по социальному развитию _______________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
	
СПРАВКА<1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера<2>
Я, Козлова Раиса Дмитриевна, 18 сентября 1965 г.р. паспорт 6610 №542033, выдан 13.10.2010 г. ТП в с. Новодугино МО УФМС России по Смоленской области в городе Вязьма,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
СОГБУ «Болшевский специальный дом для престарелых и супружеских пар пожилого возраста», директор,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу: 215236, Смоленская область, Новодугинский район, д. Болшево,ул.Лесная,д.8.
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
Козлова Александра Александровича, 11 сентября 1964 г.р. паспорт 6609 №477371, выдан 17.09.2009 г. ТП в с. Новодугино МО УФМС России по Смоленской области в городе Вязьма
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
215236, Смоленская область, Новодугинский район, д. Болшево,ул.Лесная,д.8; СОГБУ «Болшевский специальный дом для престарелых и супружеских пар пожилого возраста»; водитель.
                     (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
_______________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)

за отчетный период с 1 января 2016г. по 31 декабря 2016г. об имуществе, принадлежащем Козлову Александру Александровичу
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на «___» ________20___г.

--------------------------------
<1> Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
<2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.
	Раздел 1. Сведения о доходах<1>

№ п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы	101359,59	
2	Доход от педагогической и научной деятельности	нет	
3	Доход от иной творческой деятельности	нет	
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	нет	
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	нет	
6	Иные доходы (указать вид дохода):

	нет	
7	Итого доход за отчетный период	101359,59	

	-----------------------------
	<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
	<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

	Раздел 2. Сведения о расходах <1>

№ п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения<2>	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:

	нет	нет	нет	
2	Иное недвижимое имущество:

	нет	нет	нет	
3	Транспортные средства:

	нет	нет	нет	
4	Ценные бумаги:

	нет	нет	нет	

	-----------------------------
	<1> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г.  № 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
	<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
	
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собствен-ности<1>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Основание приобретения и источник средств<2>	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки<3>:
1)земельный участок
2)земельный участок
3)земельный участок 
4)земельный участок

	

Индивидуальная
Индивидуальная
Индивидуальная
Индивидуальная 	215236, Смоленская область Новодугинский район деревня Болшево	

4100 кв.м

2965 кв.м

1700 кв.м

4000 кв.м	Свидетельство о праве собственности
67-АБ №539106 от 08.04.2010 г.
67-АБ №669321 от 03.03.2011 г.
67-АБ №539105 от 08.04.2010 г.
67-АБ №514280 от 17.02.2010 г.	
2	Жилые дома, дачи:
жилой дом

	Совместная с супругой Козловой Р.Д.	215236, Смоленская область Новодугинский район деревня Болшево	117,0	Договор приватизации №4 от 08.04.1992 г.	
3	Квартиры:
	нет	нет	нет	нет	
4	Гаражи:	нет	нет	нет	нет	
5	Иное недвижимое имущество:

	нет	нет	нет	нет	

	-----------------------------
	<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
	<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
	<3> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
	3.2. Транспортные средства

№ п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности<1>	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:
ГАЗ 31105, год выпуска 2005, модель двигателя 406200, тип Седан
RENAULT DUSTER, год выпуска 2014 год, модель двигателя К4МА606 D094998, тип легковой универсал.

	Индивидуальная

Индивидуальная	Смоленская область МРЭО ГИБДД г. Вязьма

Смоленская область МРЭО ГИБДД г.Вязьма	
2	Автомобили грузовые:

	нет	нет	
3	Мототранспортные средства:

	нет	нет	
4	Сельскохозяйственная техника:

	нет	нет	
5	Водный транспорт:

	нет	нет	
6	Воздушный транспорт:

	нет	нет	
7	Иные транспортные средства:

	нет	нет	

	<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

	Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Остаток на счете <2> (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств<3> (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1	ВСП №8609/00128 Смоленское отделение №8609 ОАО «Сбербанк России» Новодугинский р-он с. Новодугино ул. Советская д.9	Российский рубль	09.04.2015	13528,14	Не превышает	
2	ВСП №8609/0128 Смоленское отделение №8609 ОАО «Сбербанк России» Новодугинский р-он с. Новодугино ул. Советская д.9	Российский рубль	10.09.2004	3680,91	Не превышает	
3	ВСП №8609/0128 Смоленское отделение №8609 ОАО «Сбербанк России» Новодугинский р-он с. Новодугино ул. Советская д.9	Российский рубль	13.02.2004	10,00	Не превышает	
4	

					
5	

					

	-----------------------------
	<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
	<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
	<3> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

	Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
	5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

№ п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации<1>	Место-
нахождение организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>	
1	2	3	4	5	6	
1	нет

	нет	нет	нет	нет	
2	нет

	нет	нет	нет	нет	
3	нет

	нет	нет	нет	нет	
4	нет

	нет	нет	нет	нет	
5	нет

	нет	нет	нет	нет	

	-----------------------------
	<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
	<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
	<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
	<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

	5.2. Иные ценные бумаги

№ п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<2> (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1	
нет
	
нет	
нет	
нет	
нет	
2	
нет
	
нет	
нет	
нет	
нет	
3	
нет

нет	
нет	
нет	
нет	
4	
нет

нет	
нет	
нет	
нет	
5	
нет

нет	
нет	
нет	
нет	
6	
нет

нет	
нет	
нет	
нет	
	
	Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _____________________________________________

	-----------------------------
	<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".
	<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
	6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

№ п/п	Вид имущества<2>	Вид и сроки
пользования<3>	Основание пользования<4>	Место-нахождение (адрес)	Площадь (кв.м)	
1	2	3	4	5	6	
1	
нет

	
нет	
нет	
нет	
нет	
2	
нет

	
нет	
нет	
нет	
нет	
3	
нет

	
нет	
нет	
нет	
нет	
4

	
нет

	
нет	
нет	
нет	
нет	
5

	
нет

	
нет	
нет	
нет	
нет	

	-----------------------------
	<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
	<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
	<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
	<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
	
6.2. Срочные обязательства финансового характера<1>

№ п/п	Содержание обязательства<2>	Кредитор (должник)<3>	Основание возникно-вения<4>	Сумма   обязательства/
размер обязательства по состоянию на отчетную дату<5> (руб.)	Условия обяза-тельства<6>	
1	2	3	4	5	6	
1	
нет

нет	
нет	
нет /нет	
нет	
2	
нет

нет	
нет	
нет/нет	
нет	
3	
нет

нет	
нет	
нет/нет	
нет	
4

	
нет	
нет	
нет	
нет/нет
	
нет	

	Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«      » марта 2017г.                                                                    Козлова Р,Д.                                                                                  
	(подпись лица, представляющего сведения)
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

	-----------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.